OP DR ORHAN DOÄžAN
GİRİŞ VE TARİHÇE Ektopik gebelik ilk kez İngiliz Gifford tarafından 1731 yılında,fertilize ovumun uterus dışında implantasyonu olarak tanımlamıştır. Dış gebelik o zamanlardan beri gebeliğin en ciddi komplikasyonlarından biri olarak bilinmektedir. Tanı ve tedavideki belirgin ilerlemelere rağmen,dış gebelik ilk trimesterdeki maternal ölümlerin başta gelen nedeni olmaya devam etmektedir. DIŞ GEBELİĞİN EPİDEMİYOLOJİSİ Son üç dekattır toplam gebelik sayısında azalma olmasına rağmen birçok batı ülkesinde dış gebelik oranları artmaya devam etmektedir. Dış gebeliklerin intrauterin gebeliklere göre oranlarının artmasına neden olan faktörlerden biri CYBH insidansındaki artış ve PİH tedavisi için uygunsuz antibiyotik kullanılmasıdır. İkinci bir faktör olarak ise hastalığın tanınabilme olanağının artışı sayılabilir. DIŞ GEBELİĞİN ETYOLOJİSİ Enflamasyona Sekonder Tubal Hasar Kontraseptif Araçlar Oral Kontraseptifler Tubal Cerrahi Öyküsü Yardımcı Üreme Teknikleri Gelişimsel Anomaliler Diğer Nedensel Faktörler 1. ENFLAMASYONA SEKONDER TUBAL HASAR CYBH insidansındaki artış,hem de salpenjit atağı sonrasında total tubal oklüzyonu önlemede antibiyotik tedavisinin etkinliği artan dış gebelik insidansı ile ilişkili faktörlerdir. L/S ile tanısı doğrulanan PİH’li kadınlar sağlıklı kadınlarla karşılaştırıldığında PİH’li kadınlarda dış gebelik insidansının 6 kat daha fazla olduğu,24 gebelikte 1 dış gebeliğin meydana geldiği gösterilmiştir. Bir salpenjitin başlangıçtaki uygun antibyotik tedavisinden sonra dahi silya aglütinasyonu oluşmaya devam edebilir,tuba lümeni içinde kısmi tubal obstrüksiyona neden olabilen sineşiyal bantlar oluşabilir. Bir kez tubal enfeksiyon geçirenlerde tedavi sonrasında hastaların %12.8’inde,iki kez enfeksiyon geçirenlerde %35’inde,üç ya da daha fazla enfeksiyon atağı geçirenlerin ise %75’inde bilateral tubal oklüzyon meydana geldiği L/S ile gösterilmiştir. Yine aynı araştırmada salpenjit sonrası oluşan tüm gebeliklerin yaklaşık %4’ünün dış gebelik olduğu belirtilmiştir. Yapılan bir çalışmada,dış gebeliği olan 10 hastanın 7’sinin fallop tüp örneklerinde PCR ile C.trachomatis DNA pozitifliği bulunmuştur. 2. KONTRASEPTİF ARAÇLAR RİA kullanımı artmış dış gebelik insidansı ile ilişkilidir. Dış gebelik ile ilgili yayınlardan birinde RİA yerinde iken oluşan gebeliklerin %4’ünün dış gebelik olduğu belirtilmiştir. RİA nedeniyle oluşmuş hafif tubal epitelyal hasar veya gerçek PİH atakları,RİA kullanımı ve dış gebelik arasındaki ilişkiden sorumlu gibi gözükmektedir. 3. ORAL KONTRASEPTİFLER Dış gebelik riski OKS kullanan kadınlarda azalmış olarak bulunmaktadır. OKS başarısız olursa dış gebelik riski hafifçe artmaktadır. Bu artış tubal motilite üzerine progestinin inhibitör etkisiyle meydana gelmektedir. Bu hipotez tek başına progestin içeren OKS’lerin dış gebelik etyolojisindeki rolleri nedeniyle de destek görmüştür. 4. TUBAL CERRAHİ ÖYKÜSÜ Ovidukta uygulanan sterilizasyon ya da tubal rekonstriktif cerrahilerin her ikisi de dış gebeliğe neden olabilir. Distal tubal obstrüksiyon nedeniyle neosalpingostomi uygulanan vakalarda dış gebelik insidansı %2 ila %18 arasında değişmektedir. Tubal sterilizasyonu takiben meydana gelen gebeliklerin yaklaşık % 40’ının dış gebelik olma riski vardır. Bipolar tubal koagülasyonla sterilize edilen 30 yaş altındaki kadınların dış gebelik geçirme olasılığı benzer yaşta,postpartum parsiyel salpenjektomi uygulanan kadınlardan 27 kat daha fazladır. Fallop tüpünün koagüle edilen bir segmentindeki tuboperitoneal fistülün spermatozoanın geçişine izin vererek oosite ulaşabilmesi mümkün olabilir. Bu tip fistüller yapılan bir çalışmada L/S elektrokoagülasyon geçiren 150 kadının %11’inde radyografik olarak gösterilmiştir. 5. YARDIMCI ÜREME TEKNİKLERİ Transservikal intrauterin embriyo transferi sonrasında ektopik implantasyonun oluşumuyla ilgili birçok teori ileri sürülmiştür.Olası faktörler; 1. Embryoların fallop tüpü içerisine direkt enjeksiyon olasılığı. 2. Embryoları retrograd olarak ilerleten transfer kateterinin neden olduğu uterin kontraksiyonlar. 3. Uterin kavite içerisindeki transfer kateterinin pozisyon veya derinliği. 4. Transfer medyumunun volümü,olarak sayılabilir. IVF sonrası dış gebelik olasılığının tubal hastalığı olanlarda tubal hastalığı olmayanlara oranla belirgin olarak fazla olduğu gösterilmiştir. Önceki dış gebelik ve myomektomi öykülerinin de IVF sonrası meydana gelen dış gebelikler için risk faktörleri olabileceği belirtilmiştir. 6. GELİŞİMSEL ANOMALİLER İntramural polipler ve tubal divertiküller. Peritoneal fistüllerle beraber ,fallop tüpü segmentlerinin konjenital yokluğu. İn utero olarak DES’e maruz kalmış kadınlar da dış gebelik açısından yüksek risk altındadırlar. Bu kadınlarda fallop tüpleri olmayabileceği gibi normale göre kısa ve ince tüplere de sahip olabilirler. 7. DİĞER NEDENSEL FAKTÖRLER Birçok çalışma sigara içiminin dış gebelik için bağımsız,dozla ilişkili bir risk faktörü olduğunu göstermiştir. Birden fazla cinsel eş İlk cinsel ilişkinin erken yaşta gerçekleşmesi Vajinal duş da pelvik enfeksiyon ve tubal hasara sebep olabilmesi nedeniyle dış gebelik için riski hafifçe arttıran bir faktör olarak sayılabilmektedir. DIŞ GEBELİKLERİN İZLENDİĞİ YERLER Ekstrauterin implantasyonların yaklaşık %95’i oviduktta meydana gelmektedir. Bu tubal implantasyonların da %55’i en sık olarak ampullada oluşmaktadır. Daha sonra ise sıklık sırasına göre ektopik implantasyonlar;istmik bölgede %20-25,infundibulum ve fimbriyal bölgelerde %17 ve interstisyel segmentte(kornual bölge) ise %2 ila %4 arasında izlenmektedir. Ektopik implantasyonlar over(%0.5),serviks(%0.1) ve peritoneal(%0.01) kavitede çok daha nadir izlenirler. TUBAL DIŞ GEBELİK(TANI) 1.)KLİNİK SEMPTOMLAR: Ağrı,Kanama ve Adneksiyal Kitle Klasik olarak ağrı ve uterin kanamaya eşlik eden adneksiyal kitle bulgusu dış gebeliğin temel klinik işaretidir,ancak klasik prezantasyon dahi yanıltıcı olabilir. Bitişik overden farklı ayrı bir unilateral kitle ,dış gebelik olduğu kanıtlanmış tüm hastaların 1/3’ünde bulunmaktadır. 2.)TANISAL TESTLER: a.)b-hCG: Radyoimmünessey yöntemi ile b-hCG’nin 5 ila 10 IU/L arasındaki küçük serum değerleri dahi %0.5’lik yanlış negatif insidansla ölçülebilir. b-hCG maternal serumda ovulasyondan sonraki 7 ila 8 günlük dönemde veya blastosist implantasyonundan yaklaşık 1 gün sonra dahi ölçülebilir. Tek basamaklı kalitatif idrar gebelik testleri 20 ila 50 IU/L eşik seviyelerdeki pozitifliği gösterebilmektedir. Serum hCG değerleri erken gebelik döneminde eksponansiyel bir şekilde artış gösterir. hCG konsantrasyonunun 10.000 IU/L’den düşük olduğu gebelik periyodu süresince veya ovulasyon sonrasındaki 25-30 günlük dönemde hCG seviyelerinin ikiye katlanması için gereken süre sabit olarak yaklaşık 1.9 gündür. Yapılan bir çalışmada dış gebeliği olan kadınların %87’sinin ve normal inteauterin gebeliği olanların da %15’inin,ölçülen hCG konsantrasyonunun 6000 IU/L’den düşük olduğu zamanda hCG ikiye katlanma süresinin 2.7 günden daha fazla olduğu görülmüştür. Serum b-hCG seviyeleri normal intrauterin gebeliklerde 24 saatlik sürede,%30 ila %50 arasında bir artış gösteriyor gibi gözükmektedir. Daha anlamlı aralık belirlenmesi 48 saatte bir yapılır ve bu durumda önceki b-hCG değerine göre en az %66’lık bir artış beklenir. Aralıklı olarak bakılan b-hCG seviyeleri bu nedenle normal ve ekstrauterin gebelikleri ayırmada tanısal öneme sahip olabilir. hCG üretiminde normal bir yükselme yine de dış gebeliği her zaman canlı intrauterin bir gebelikten ayırt etmeyebilir. b.) Serum Progesteron Testleri: Normal intrauterin gebeliği olan hastaların progesteron seviyeleri 20 ng/ml’nin üzerinde ve dış gebeliği olan hastaların tümünde ise 15 ng/ml’nin altındadır. c.)TV-USG: Günümüzde TV-USG intrauterin gebelikleri 1 haftalık adet gecikmesi kadar erken dönemde belirleyebilmektedir(b-hCG>1500 IU/L;5-6 haftalık gebelik) Barnhart ve arkadaşları 1500 IU/L veya üzerindeki b-hCG değerleri ile birlikte TV-USG’de uterusun boş olduğunun görülmesinin dış gebeliği belirlemede %100 doğruluğa sahip olduğunu belirtmişlerdir. Desidual reksiyona bağlı oluşan ‘pseudo’ gestasyonel kese ,yanlışlıkla amniyotik kese olarak değerlendirilebilir. Ayırıcı tanıda faydalı bir özellik,uterusun hipoekoik desidual tabakası nedeniyle oluşan iki çizgi görüntüsü ve gestasyonel keseyi çevreleyen trofoblastların hiperekojen kenarıdır. Doppler USG’de dış gebeliklerin adneksiyal kitle ile birlikte peritrofoblastik akımın belirlenmesiyle karakterize oldukları gösterilmiştir.Dış gebeliğin olduğu bölgede kan akımının %20 ila %45 oranında arttığı gösterilmiştir. Cerrahi olarak doğrulanan dış gebelikli 65 hastanın 36’sı(%54 sensitivite) yalnızca endovajinal sonografi ile,62’si(%95 sensitivite) ise endovajinal sonografi ve renkli akım görüntülemesinin kombinasyonu ile tanınmıştır. d.)Dilatasyon&Kürtaj: b-hCG’nin plato değeri düşükse,dejenere villusların varlığının gösterilmesinde ve hastanın normalden fazla kanamasının olduğu durmlarda D&C gerekli olabilmektedir. Örneklenen materyal ve koryonik villuslar olmaksızın desidua bulgularının varlığı dış gebelik tanısını düşündürür.Bu gibi bulgular kesin tanı konmasını sağlamazlar.Çünkü aynı bulgular spontan abortuslarda da izlenirler. AriasStella reaksiyonu;gebeliğin yüksek hormon seviyeleri nedeniyle oluşan abartılı proliferatif ve sekretuar endometrial reaksiyonlarla karakterize progresif bir fenomendir. e.)Kuldosentez: Kuldosentez intraperitoneal kanamanın varlığını ortaya koymada önemli bir tanısal araçtır. 50 ml’lik aspire edici şırıngayla birleştirilmiş 18 Gauge spinal iğne uterosakral ligamanlar arasından cul de sac’a tatbik edilir ve buradan pıhtılaşmayan kan aspire deildiğinde hızlı bir şekilde klinik bilgi verir. Günümüzde hassas TV-USG teknolojisi kuldodentez işleminin kullanımını sınırlamıştır f.)Laparoskopi: İnvaziv olmayan teknikler gelişmeye devam etse de dış gebelik tanısında L/S altın standart olarak yerini almıştır. L/S,dış gebelikten şüphelenilip ancak ultrasonografik olarak ekstrauterin gestasyonel kese bulgularının gösterilemediği durumlarda faydalıdır TUBAL DIŞ GEBELİK(TEDAVİ) 1.)BEKLEME YAKLAŞIMI: Dikkatlice seçilmiş hasta grubunda yapılan bir çalışmada dış gebeliğin %64 oranında spontan regresyon gösterdiği gözlemlenmiştir. Rezolüsyon için ortalama zaman 20+-13 gün olarak bulunmuştur. Spontan rezolüsyon daha çok başlangıç b-hCG değeri 1000 IU/L’nin altında olduğunda meydana gelmektedir. Otörler,1000 IU/L’lik eşik b-hCG değeri ve 2 cm’in altında hematosalpinks ile birlikte 50 ml’nin altında hemoperitoneumu olan vakaların bekleme yaklaşımı için en uygun vakalar olduğunu belirtmişlerdir. Bekleme yaklaşımına yönelik olarak günümüze kadarki en geniş seriyi içeren çalışmada hasta seçimi için şu kriterler kullanılmıştır; 1.)Azalan b-hCG düzeyleri 2.)TV-USG ile intrauterin gebelik olmadığının gösterilmesi 3.)Embriyonik kalp atımı olmaksızın 4 cm’in altındaki adneksiyal kitle Bu kriterlere uyan 118 hastanın 77’si(%65) spontan rezolüsyon göstermiştir. Diğer hastalar ise artan abdominal ağrı,cul de sac sıvı volümünde artış veya b-hCG seviyelerinin yükselmesi nedeniyle L/S’ye gitmiştir. 1 hastaya rüptüre dış gebelik nedeniyle salpenjektomi uygulanmıştır. 2.)TIBBİ TEDAVİ: a.)Sistemik Tıbbi Tedavi: Sistemik MTX tedavisi küçük rüptüre olmamış dış gebeliklerin tedavisi veya konservatif cerrahiyi takiben persiste olan dış gebeliklerin tedavisinde kullanılan bir alternatiftir. Tedavinin başarısını arttırmak ve toksisiteyi azaltmak için bir takım önlemlerin alınması gerekmektedir. Hastalar hematolojik parametreler ve karaciğer biyokimyası açısından yakından takip edilmelidirler. Hastalar aynı zamanda folat içeren vitaminleri de almamalıdırlar. Tedavi süresince cinsel ilişkiden de sakınılmalıdır. MTX Tedavisinin Kontrendikasyonları: Aktif hepatit Renal veya peptik ülser hastalığı öyküsü Artmış bazal karaciğer enzim konsantrasyonları Trombositopeni veya nötropeni Fotosensitiviteà bir komplikasyon olabileceğinden hastalar güneşe maruz kalmamalıdırlar. Otörlerin kullandıkları tedavi protokolü 1. günde MTX(50 mg/m2) uygulaması,1,4 ve 7. günlerde serum b-hCG seviyelerine bakılması şeklindedir. Birçok hastada b-hCG seviyelerinin genellikle 4. güne kadar artış gösterdiği fark edilmiştir. b-hCG seviyeleri 4 ve 7. günler arasında %15’den daha az bir düşme gösterdiği takdirde MTX protokolü tekrar edilmiştir. Eğer seviyeler 4 ve 7. günler arasında %15 veya daha fazla bir düşüş gösterirse,b-hCG seviyeleri 15 IU/L’nin altına düşene kadar haftalık olarak ölçülür. Eğer b-hCG seviyesi herhangi bir takip sırasında %15’in altına düşerse MTX protokolü tekrarlanır. Tek doz MTX tedavisi ile ilgili potansiyel bir sorun rezolüsyon ağrısıdır(hastaların %20’sinde meydana gelebikmektedir) ve rezolüsyon bazen uzun zaman gerektirebilmektedir. Yapılan bir çalışmada,tedavi öncesindeki serum b-hCG düzeylerinin başarısızlığa etki eden tek faktör olduğu ortaya konulmuştur. İlginç olarak kitlenin büyüklüğü ve hacmi,hematomun hacmi ve pelviste serbest peritoneal sıvının bulunup bulunmamasının tedavinin başarısızlığı açısından önemli risk faktörleri olmadığı belirtilmiştir. 100 hastanın kullanıldığı bir çalışmada,hastaların 50’si L/S diğer 50’si de L/S olmayan algoritmayla dış gebelik tanısı almıştır. Bu hastalardan 96’sında tam rezolüsyon gerçekleşmiştir ve rezolüsyon 14-92 günde oluşmuştur. 4 hastada tubal rüptür nedeniyle L/T gerekmiştir. 1 vakada,MTX uygulanımının 23. günü gibi geç bir dönemde rüptür meydana gelmiştir. b.)Lokal Enjeksiyonla Tıbbi Tedavi: 1987 yılında TV-USG eşliğinde bir dış gebelik kesesi içerisine MTX’ın direkt enjeksiyono yayınlanmıştır.Araştırıcılar 10 mg MTX uygulamasını takiben 2 hafta içerisinde gebeliğin rezolüsyona uğradığını bildirmişlerdir. 1993 yılında TV-USG eşliğinde 1 mg/kg’lık intratubal MTX uygulanan geniş bir vaka serisi yayınlanmıştır.100 hastanın 83’ünde tam kür elde edilmekle beraber,bu hastaların 28’i daha sonra IM olarak uygulanan ek MTX dozuna ihtiyaç duymuşlardır. Prostoglandinleri(PGF2a,15-metil-PGF2a) araştıran çalışmalar,etkinliklerinin düşük olması ve kardiyak aritmi,malign hipertansiyon ve gastrointestinal semptomlar gibi ciddi yan etkiler nedeniyle cesaret kırıcıdır. Diğer araştırıcılar daha az toksik bir ajan olan ve L/S veya TV-USG eşliğinde iğneyle lokol olarak gestasyonel keseye enjekte edilen hiperosmolar glukoz üzerinde çalışmışlardır.L/S ile uygulanan hiperosmolar glukozun başarısını %92 olarak 3.CERRAHİ TEDAVİ: a.)Konservatif Cerrahi Tedavi: Konservatif cerrahi yaklaşım ancak dış gebeliğin tanısı,oviduktun rüptürü meydana gelmeden yeterince erken dönemde konursa mümkün olabilir. I.)Linear Salpingotomi: Fertilitesini korumak isteyen kadınlarda linear salpingotomi distal tubal gebeliğe yaklaşımda altın standarttır. Sonuçların optimal olması için oviduktun rüptüre olmamış olması,serozal invazyonun bulunmaması ve hastanın cerrahi açıdan stabil olması gerekmektedir. II.)Segmental Rezeksiyon: İstmik dış gebelikler için en uygun cerrahi yaklaşım halen tartışmalıdır. 3 adet konservatif operasyon önerilmektedirà Oviduktun tutulan kısmının segmental rezeksiyonunu takiben primer mikrocerrahi anastomoz Segmental rezeksiyon ve reanastomozun daha sonraki bir operasyonla gerçekleştirilmesi Linear salpingotomi b.)Radikal Cerrahi Tedavi: Total Salpenjektomià Rüptüre tubal gebelik ve yoğun bir hematomun meydana geldiği durumlar Aynı fallop tüpünde tekrarlayan dış gebelik Tubanın ciddi şekilde hasarlanmasına neden olan dış gebelikler Fertilite arzusunu tamamlamış bir kadındaki dış gebelik L/T’de parsiyel kornual rezeksiyonla birlikte total salpenjektomi yapılması,interstisyel dış gebeliğe neden olabilecek bir sinüs oluşturabilmesi nedeniyle eleştirilmiştir. Uterin süspansiyonun modifiye Coffey tekniğià kornual insizyonun tam peritonizasyonu ile broad ve round ligamentlerin uterin korn üzerine çekilmesi tekrarlayan interstisyel gebelikten koruyucu olabilmekteddir. TUBAL DIŞ GEBELİK (CERRAHİ VE TIBBİ TEDAVİLERİN KARŞILAŞTIRILMASI) Randomize bir çalışmada tek doz IM MTX(1 mg/kg) kullanımı ile L/S salpenjektomi kıyaslanmıştır. Araştırıcılar her iki tedavide de benzer başarı sonuçları elde etmişlerdir:MTX için %94.7,L/S salpenjektomi için ise %91.4. Tek doz MTX tedavisi alan hastaların %15.8’i ek MTX dozlarına ihtiyaç göstermişlerdir. Ek MTX dozuna ihtiyaç gösteren hastaların başlangıç serum b-hCG titreleri tek doz tedavi alanlara göre daha yüksek bulunmuştur. Serum progesteron ve b-hCG konsantrasyonlarının sırasıyla 1.5 ng/ml ve 15 IU/L’nin altına düşmesi için ortalama geçen süre L/S salpenjektomide daha az bulunmuştur. İNTERSTİSYEL(KORNUAL) GEBELİK Tüm tubal gebeliklerin %2 ila %4’ü arasında görülür. 2500 ila 5000 canlı doğumda 1 İnterstisyel bir gebelik angüler gebelikten ayırt edilmelidir. Angüler gebelikà embriyonun uterin kavitenin lateral açısına fallop tüpünün internal ostiumuna mediyal olarak implante olması durumunda meydana gelir.Bu durumda gebeliğin seyri değişken olmakla beraber,genelde asimetrik ve semptomatik bir uterus büyümesi görülmektedir. İnterstisyel gebelikte gebelik kesesi diğer tubal gebeliklerden farklı olarak daha iyi korunmaktadır;bu nedenle semptomlar daha geç belirir ve semptomlar belirmeden önce gebelik daha fazla ilerlemiş olur. 2-3 aylık bir amenoreyi takiben,genelde vajinal spotting başlar. Gelişen koryonik villuslar uterin kornun kan damarlarını invaze ettiklerinden sonuç olarak ciddi hemoraji meydana gelmektedir. Genelde diğer dış gebelikler için geçerli olan PİH,geçirilmiş pelvik cerrahiler ve YÜT gibi risk faktörleri interstisyel gebelikler için de geçerlidir. İnterstisyel dış gebelik için vakaların yaklaşık %25’inde bulunan ipsilateral salpenjektomi yegane ortak risk faktörü olabilir. Semptomlarà akut karın ağrısı,intraperitoneal kanama,düşük hematokrit değeri ve pozitif serum veya idrar gebelik testidir. Tanısal testlerà b-hCG,kuldosentez ve USG. Uterusun asimetrisi genellikle interstisyel gebeliğin bir göstergesidir ve yanlışlıkla bikornuat bir uterustaki gebelik veya gebelik ve myom durumlarını düşündürebilir. İnterstisyel gebelik için USG kriterlerià Boş bir uterin kavite Uterin kavitenin en lateral kenerından ayrı olarak görülen 1 cm’in altındaki koryonik sak Koryonik sakı örten kalın bir myometriyal tabaka. İNTERSTİSYEL(KORNUAL) GEBELİK (TEDAVİ) İnterstisyel gebeliğin tedavisi uterin duvarda meydana gelen travmanın yaygınlığına ve hastanın reprodüktif fonksiyonlarını koruma isteğine bağlı olarak değişmektedir. Sistemik MTX tedavisi az sayıdaki rüptüre olmamış interstisyel gebelik vakasında kullanılmaktadır. Sistemik,lokal veye kombine olarak uygulanan MTX ile tedavi sonrası başarı oranı yaklaşık %83 olarak bildirilmektedir. İnterstisyel bir gebelik,küçük boyutta iken saptanmış ise konservatif L/S teknikler kullanılarak eksize edilebilir.Kullanılan teknikler gebelik ürününün dikkatli bir şekilde ekstraksiyonundan kornual rezeksiyona kadar değişmektedir. Birçok cerrah için interstisyel gebeliğin tedavisinde kornual rezeksiyon ve defektin L/T ile kapatılması standart konservatif cerrahi prosedürüdür. Uterin rüptürün veya çok büyük bir interstisyel gebeliğin meydana geldiği birçok vakada histerektomi gerekli olabilmektedir. OVARYAN DIŞ GEBELİK(TANI) Ovaryan gebeliğin erken tanısı ekstrauterin gebelikler içinde belki de en zor olanıdır. Tubal gebeliğin klasik semptomları abdominal ağrı,amenore ve kanamadır;oysa nedensel ilişkisi kolayca ortaya konamayan bir semptom olan tek başına kronik pelvik ağrı ovaryan gebeliğin en sık semptomudur. Ovaryan gebeliklerin %60’ında adneksiyal bir kitle palpe edilebilse de batına sızdıran bir korpus luteum hematomu ile genellikle karışabilir. b-hCG pozitif,USG’de intrauterin kese yokluğu ve batın içi kanama varlığında,şüphelenilen ovaryan gebeliği dışlamak ya da doğrulamak için L/S uygulanmalıdır. OVARYAN DIŞ GEBELİK(TEDAVİ) Araştırıcılar L/S ile tanı konulan intakt ovaryan gebeliklerin tedavisinde sistemik MTX tedavisinin başarılı olduğu vakalar bildirmişlerdir. Birçok vakada ovaryan gebelik belirgin hemoperitoneum olduktan sonra tanınmakta ve bu nedenle tıbbi tedavi kontrendike olmaktadır. Bu durumda eğer mümkünse güvenli bir şekilde over korunarak kanayan kitlenin lokal cerrahi rezeksiyonu denenir. Kanamayı kontrol etmek amacıyla ooferektomi nadir olarak kanamanın çok yoğun olduğu vakalarda yapılmalıdır. ABDOMİNAL DIŞ GEBELİK Abdominal bir dış gebelik belki de ekstrauterin dış gebelikler içinde en nadir ve en tehlikeli olanıdır. Abdominal gebeliğin sıklığı hakkındaki yayınlar 3371 doğumda 1’den,10.200 doğumda 1’den fazlaya kadar değişmektedir. Abdominal gebelikler primer ve sekonder olarak sınıflandırılır.Çoğu sekonderdir ve erken tubal abortus veya rüptür sonucunda gebeliğin peritoneal kaviteye sekonder implantasyonuyla oluşmaktadır. ABDOMİNAL DIŞ GEBELİK(TANI) Abdominal gebeliğin erken tanısı zor ancak plasentanın ayrılması sonucunda meydana gelebilecek yoğun kanama nedeniyle de çok önemlidir. Tekrarlayan abdominal rahatsızlık öyküsü,abdominal duvar altında fetal hareketlerin hissedilmesi ve üst abdomende fetal hareketlerin varlığı klinisyeni abdominal implantasyon olasılığı konusunda uyarmalıdır. İLERLEMİŞ ABDOMİNAL GEBELİĞE YAKLAŞIM Fetal sağ kalımdaki en önemli majör faktörlerden birisi fetal membranların durumudur.Eğer membranlar rüptüre olursa fetus genellikle rüptürü takiben kısa bir süre içerisinde respiratuar distres nedeniyle ölür. Gebeliğin ilerlemiş olduğu durumlarda ve amniyotik sıvı volümü yeterli ise fetal prognozun iyi olma ihtimali söz konusu olabilir. Ender durumlarda fetal matüritenin daha da artması ve daha iyi bir prognoz için ertelenmiş cerrahi gerekebilmektedir. Amniyotik keseye insizyon ve doğumu takiben plasentaya yaklaşımın nasıl olması gerektiği halen tartışma konusudur. Birçok klinisyen en doğru yaklaşımın kordonun klemplenip plasentanın yerinde bırakılması ve batının kapatılması fakat mümkünse retroperitoneal drenajın yapılmasını önermektedir. Plasenta daha sonra hCG titreleri ile takip edilerek fonksiyonlarının durmasından sonra çıkartılabilir. SERVİKAL DIŞ GEBELİK Serviks plasental implantasyon açısından nadir fakat tehlikeli bir bölgedir.Çünkü,trofoblastlar servikal duvarı penetre ederek uterin damar yatağına girebilirler. Servikal gebelik tanısında Rubin tarafından 3 kriter ortaya konmuşturà 1.)Servikal bezlar plasental yapışma alanının karşıt tarafında olmalı 2.)Plasentanın servikse yapışma bölgesi uterin damarların girişinin altında olmalı veya uterusun anteriyor ve posteriyor yüzeyinin peritoneal refleksiyon bölgesinin altında olmalı 3.)Korpus uteride fetal elemanlar olmamalı Tam doğru anatomik ve histolojik kriterler tüm uterusun incelenebilmesi için histerektomi gerektirdiğinden,Paalman ve Mc Elin bu durumun tanısı için daha pratik olan 5 kriter daha belirlemişlerdir: Belli bir amenore periyodunu takiben krampsız olarak meydana gelen uterin kanama Yumuşak,fundus büyüklüğünde veya daha geniş bir serviks(‘kum saati’ uterus) Gebelik ürünleri endoserviks içinde sınırlı ve sıkıca buraya tutunmuş olmalı Kapalı internal servikal os Kısmen açık internal os. Bu nadir antitenin insidansı değişmektedir.Mayo klinik,16.000 gebelikte 1 olarak bildirmektedir.En yüksek insidans 1000’de 1 gebelikle Japonya’dan bildirilmiştir.Elektif abortus insidansının Japonya’da yüksek olması bu yüksek oranlardan sorumlu olabilir.
